【黄陂区】统筹实施“数字赋能、专项整治、创新监管”推进医保基金监管水平再提升

2024年，在省、市医保局的指导和支持下，黄陂区医疗保障局紧紧围绕医保基金监管这一重点工作，秉持依法行政、严格监管的理念，积极推进数字赋能、专项整治，开展创新监管模式试点等，持续加大基金监管力度，切实提升监管成效。

一、突出数字赋能，推进智能监管大数据筛查模式

依托市局建立的医保智能监管子系统和“倒卖药品、串换药品”等大数据筛查模型，建立了定期医保基金大数据筛查机制，以数字赋能保障基金安全。

(一)抓数据归集。按照市局统一部署，在全区定点医药机构推行实名监管、刷脸验证，推动职工医保门诊统筹定点零售药店“进销存”云监控实现全覆盖，扎实推进医药机构药品耗材追溯码信息采集应用工作。

(二)抓数据比对。通过医保智能监管子系统，筛查疑点数据，提供精准线索、开展线上、线下相结合的靶向监督，每月汇总问题，每月反馈、每月扣款，做到早发现、早纠正。拒付定点医药机构不合理医疗费用，“闸门”作用成效明显。

(三)抓数据预警。根据筛选出的疑点线索，进行智能分析和监控，成功查处定点零售药店销售“回流药”行为，追回医保基金。

二、突出专项整治，打造全方位常态化治理体系

以市医保局开展的“医保基金违法违规问题专项整治”为牵引，强化系统协同治理，织牢织密安全监管网，纵深实施专项整治、自查自纠、日常核查、联合检查、飞行检查、智能测查、社会督查，有力维护医保基金安全平稳运行，有效保障了参保群众的合法权益。

(一)夯实系统联查。结合日常检查，一体推进国家、省、市医保局下发问题现场核查和飞行检查,按程序依法依规处置。对区内定点医药机构开展全覆盖检查，通过自查自纠，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》进行行政处罚。

(二)压实部门联处。充分发挥打击欺诈骗保联席会议制度，强化行刑衔接、行纪衔接，加强与卫健、公安、纪检监察、市场监管等协同联动。2024年，黄陂区医保局联合区公安局分局破获了全省首例跨省倒卖医保骗保药品案件1起，并于10月16日接受了中央电视台《新闻1+1》栏目“如何堵死骗医保的路”直播电话连线采访。

(三)落实社会联管。扎实推进社会监督，邀请12名医保社会监督员共同参与基金监管检查工作，并畅通投诉举报渠道，实现政府监管、社会监督、舆论监督良性互动，营造共护基金安全的浓厚氛围，形成了强大的监管合力。

(四)注重反馈警示。组织医药机构开展违规问题反馈和集中警示教育培训3场，压实定点医药机构规范使用医保基金的主体责任，推动医药机构进一步自查自纠，举一反三及时整改。

三、突出创新模式，提升定点零售药店服务质量

为进一步加强定点零售药店医保基金监管工作，提高医保基金的使用效率，精准打击欺诈骗保行为，推动定点零售药店规范化、标准化、诚信化管理。黄陂区医保局认真落实省市医保局工作要求，学习石首市医保局药店创新管理试点经验，结合实际，开展药店基金监管创新试点，探索监管新路径、新办法。2024年4月，选择3家基础较好药店开展创新管理试点工作，规范药品设置、开设专门区域，拟重点监测药品价格和开展医保服务下沉，进一步规范药店合理使用基金，打造便民药店。设置了医保政策宣传和药品价格公示显示屏，开设医保服务“帮代办”专区，将参保登记、异地就医备案等10项高频服务事项下沉至药店。至2024年底，指导定点药店直接为群众帮办或代办医保业务700多件次，激活电子凭证2000多人，鼓励3家药店参与药品集采，设置集采药品专区，给购药群众带来实惠。

新的一年，黄陂区医保局将认真贯彻落实省、市医保局工作部署，坚定信心、勇毅前行。