关于开展定点零售药店纳入职工医保门诊 统筹服务有关工作的通知

各区医保经办机构、各定点零售药店：

为规范我市定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务范围有关工作，根据《关于转发省医疗保障局规范职工医保门诊统筹定点零售药店医保服务协议管理的通知》（武医保药〔2023〕12 号），结合我市经办工作实际，现就我市开展定点零售药店纳入职工医保门诊统筹服务有关工作通知如下：

一、定点零售药店纳入门诊统筹的申请条件

同时符合以下条件的我市定点零售药店，可自愿向辖区医保经办机构申请开通我市职工医保门诊统筹服务。

（一） 已纳入我市医疗保障定点管理不少于 6 个月（含），按规定签署医保定点服务协议，且协议在有效期内正常运行的定点零售药店。

（二） 医保目录内药品品种占零售药店药品配备比不低于 60％（不含中药饮片）。对所售医保目录内药品应设立明确的甲乙类标识，有医保支付限制的药品还应在醒目位置标明限制条件。

（三）具备符合门诊统筹管理要求的药店管理信息系统，具有符合医保信息系统要求的网络接口，能为参保人员提供直接联网结算。管理系统应含有“进销存”管理功能，可实现医保结算数据和“进销存 ”数据真实、全面、准确、实时上传至省医保信息平台。药店管理信息系统应具备药品医保支付类别、限制性条件、长处方管理药品等事前提醒、事中拦截、智能审核功能。

（四）门诊统筹服务工作人员岗位设置合理，购药流程顺畅，内部管理制度健全，符合医保部门规定的医保药品管理、财务管理、人员管理、信息管理、人证相符以及医保费用结算等方面的要求，保持营业时间有药师在岗，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务。

（五）具有档案管理硬件设施，具备保存“进销存 ”台账、外配处方、购药清单的纸质和电子资料能力。

二、办理方式及渠道

相关业务依托“武汉医保综合服务平台”（以下简称“平台”）办理，平台地址为：https://www.whsybj.cn/。定点零售药店可登录平台点击“武汉市定点医药机构信息管理”子平台办理业务。

三、办理时间及流程

（一）补签承诺书和临时补充协议

前期已经纳入我市门诊统筹服务试点的定点零售药店（以下 称试点药店）应于2023年12月29日（含）前在平台准确填写相关信息，完成承诺书和临时补充协议乙方的补签工作，并提交至辖区经办机构。凡未按规定补签承诺书和临时补充协议，辖区经办机构于 2024年1月12 日前终止其试点资格和门诊统筹服务。

各区经办机构应核对试点药店提交的协议文本，核实相关信息，确认无误后及时完成临时补充协议的甲方补签工作。临时补充协议有效期至2024年12月31日。

完成承诺书和临时补充协议补签，并按规定在2024年1月31日前将补充协议上传至平台的试点药店方可提交正式纳入门诊统筹申请。

（二）纳入门诊统筹

1.提交申请

前期未纳入我市门诊统筹服务试点的定点零售药店（以下简称普通定点药店）应尽快按照评估标准完成自身软硬件升级改造工作。自评符合条件且自愿承担职工医保门诊统筹服务的，可于2024年3月1日起，按要求通过平台准确填写相关信息，提交《定点药店纳入门诊统筹申请表》（附件1），并按规定上传配合评估资料（资料清单见附件2）。

试点药店完成承诺书和临时补充协议补签，并按规定将临时补充协议上传至平台后，自评符合条件，且自愿继续承担职工医保门诊统筹服务的，可在2024年1月15日至2024年4月30日期间通过平台准确填写相关信息，提交《定点药店纳入门诊统筹申请表》（附件1），并按规定上传配合评估资料（资料清单见附件2）。未在规定时间提交申请的试点药店，其试点资格于2024年12月31日终止，其后按普通定点药店流程办理。

普通定点药店申请纳入门诊统筹范围视同一并申请纳入异地就医直接结算服务范围。

2.受理审核

辖区医保经办机构于5个工作日内完成普通定点药店及试点药店的受理审核，核验机构协议状态，以及填报信息的完整性和准确性；审核通过的，予以受理，审核不通过的，不予受理并告知原因。

3.组织评估

（1）普通定点药店提交的申请审核通过后，市级经办机构组织医保相关部门对照评估标准开展评估（评估标准见附件3），自受理之日起，评估时间不超过3个月，其中，基本条件及信息化评估项目评估时间不超过2个月，全部评估合格的，开展服务能力评估，服务能力评估时间不超过 1 个月。所有项目评估合格的纳入拟开通门诊统筹及异地就医服务定点零售药店名单；任意一项评估不合格的，为评估不合格。

普通定点药店评估不合格的告知其理由，并提出整改建议，自结果告知送达之日起，整改3个月后可申请再次评估；再次评估仍不合格的，自结果告知送达之日起1年后方可再次申请。

（2）试点药店在规定时间内提交申请并审核通过后，医保 相关部门对照评估标准开展评估（具体评估标准见附件3），于 2024年6月30日前完成。首次评估不合格的，可在2024年7月1日至2024年9月30日期间申请复审评估，医保相关部门于2024年12月31日前完成复审评估。复审评估仍不合格的，其试点资格于2024年12月31日终止，其后按普通定点药店流程办理。

4.公示及补充协议签订

市级经办机构每月20日汇总当期评估结果，评估合格的，公示、协商谈判、协议签订等流程参照《武汉市医疗保障定点医药机构协议管理经办规程》执行，纳入门诊统筹服务的定点零售药店一并纳入异地就医直接结算服务范围。

（三）地址变更

纳入我市门诊统筹服务范围的定点药店（含试点药店）提出地址变更的，先按照《武汉市医疗保障定点医药机构协议管理经办规程》相关规定办理后，再按照普通定点药店办理流程执行。

四、工作要求

(一)各定点零售药店应确保填报信息、提交资料的真实性和准确性，不得弄虚作假，一经发现以虚假资料申报，按医保协议有关规定处理。

(二)各经办机构要高度重视，加强组织，指定专人负责申报资料审核、评估、汇总等工作，确保经办工作顺利推进。

(三)相关部门要按照公平公正的原则规范开展审核、评估等工作，要把握尺度、统一标准，确保评估结果客观公正。

附件：

1.定点零售药店纳入门诊统筹申请表

2.定点零售药店纳入门诊统筹配合评估资料清单(参考)

3.武汉市定点零售药店纳入职工医保门诊统筹视频监控系统建设标准

4.武汉市定点零售药店纳入职工医保门诊统筹评估标准

武汉市医疗保险中心

2023年12月14日