【江夏区】打击骗保“不手软”，外伤调查“出奇效”

为进一步巩固外伤调查监管防线，严厉打击欺诈骗保行为，杜绝医保基金流失，提高基金使用效率，江夏区医保局不断强化责任落实、加强分析研判、提高调查质量，扎实开展外伤调查工作，确保打击欺诈骗保不手软，维护参保群众利益不松懈。2022年，江夏区调查意外伤害案件184件，涉及医疗费用 410.68万元，经查符合报销费用347.35万元， 有效挽回医保基金63.33万元。

范女士（化名）系江夏区职工医保参保人，现居住在海南省某市，2023年2月因左肱骨骨折入住海南省中医院，出院时因未办理异地就医备案登记未能在医院即时结算，参保人于2022年3月前往江夏区市民之家医保窗口办理零星单据报销。该参保人提供的病案资料和外伤调查住院核查表中显示，患者自述在家中洗碗不慎滑倒摔伤，通过专班人员集中分析研讨病案，得出该报销案例存疑的结论，或存在因工致伤、有第三方赔付的可能。为确保意外伤害的真实性和实效性，江夏区医保局当即派出外伤调查专班2名工作人员出差海南省进行实地调查。通过走访咨询参保人现居住地的邻里，工作人员得知参保人在海南省某市酒店后厨工作，并得到酒店工作人员证实摔伤当天仍在上班；工作人员随即又前往海南省中医院，找到参保人的主治医师了解病情。带着外围调查的一系列线索，工作人员找到参保人范女士面谈，采用专业话术最终获知，参保人在酒店后厨帮工不慎摔伤，并且在治疗出院后第一时间与酒店经营者达成协议：医疗费用由酒店垫付，参保人完成医保报销后再予以返还。案件调查到这，参保人和酒店经营者存在明显的欺诈骗保意图，该案件认定结果为有第三方责任的意外伤害，不属于医保支付范围。工作人员当即向参保人普及了医保报销和打击欺诈骗保的相关政策，发放了《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人有重复享受医疗保障待遇情形的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，按规定参保人此次的零单不予报销，参保人表示理解和接受。最后，工作人员帮助参保人与酒店经营者调解协商，达成参保人此次和后续的治疗费用酒店应该予以赔付的一致意见。

异地就医外伤案例具有复杂性、流动性的特点，调查取证难度大，对医保基金安全性冲击力较大，江夏区医保局将继续严格遵循医保报销政策，提升调查取证实力，配齐取证措施，多途径、广覆盖严查和防范有他方责任的外伤报销。同时鼓励社会监督、群众举报，通过调查加强外伤报销政策的宣传解读。