【决策草案】《关于做好基本医疗保险门诊慢特病管理工作的通知（征求意见稿）》

为统一规范全省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）管理，切实减轻参保患者门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，我局起草了《关于做好基本医疗保险门诊慢特病管理工作的通知（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在3月13日前提出意见。

电子邮箱：hbybz@163.com

通讯地址：武汉市武昌区中北路101号海山金谷5楼湖北省医疗保障局

邮编：430071

（请在信封上注明“门诊慢特病反馈意见”字样）

附件：关于做好基本医疗保险门诊慢特病管理工作的通知（征求意见稿）

湖北省医疗保障局

2023年2月13日

附件

关于做好基本医疗保险门诊慢特病管理工作的通知

（征求意见稿）

各市、州、直管市、神农架林区医疗保障局：

根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）、《湖北省医疗保障局湖北省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）等文件精神，为统一规范全省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病（以下统称门诊慢特病）管理，切实减轻参保患者门诊医药费用负担，提高医保基金使用效率，现就进一步做好我省慢特病门诊保障制度有关事项通知如下。

一、统一保障制度

建立全省统一的慢特病门诊保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围。

（一）适用对象。适用于全省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。

（二）基本原则。坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种范围和保障水平。坚持统一规范，平稳过渡。各市（州）要做好政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡。坚持协同联动，动态管理。做好门诊慢特病与职工医保普通门诊统筹、个人账户、居民医保普通门诊统筹、国家医保谈判药品等改革工作协同推进、相互衔接。

（三）纳入条件。纳入基本医保门诊慢特病规范管理的病种必须同时符合以下条件：

1.治疗周期长；

2.对健康损害大；

3.门诊费用负担重，且普通门诊统筹难以保障；

4.病情已过急性期，有效治疗可在门诊进行；

5.临床诊断明确；

6.有明确稳定安全的治疗方案；

7.治疗所需的主要药品、诊疗项目、医疗服务设施在医保目录范围内。

（四）政策标准。省医疗保障行政管理部门制定门诊慢特病病种、复审期限、准入标准、待遇标准，各市（州）统一执行。

二、合理确定待遇

（一）病种目录。统一规范全省门诊慢特病病种，病种目录由省统一制定并适时调整，各市（州）不得自行调整。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

1.门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭、器官移植抗排异治疗、糖尿病胰岛素治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症、肝豆状核变性12种疾病。

2.门诊慢性病。包括系统性红斑狼疮、糖尿病（非胰岛素治疗）、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病，甲状腺功能亢进症、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后26种疾病。

（二）保障范围。纳入慢特病门诊保障范围的药品、检查、检验、治疗、耗材，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。超出规定范围外的费用，基本医疗保险基金、职工大额医疗费用补助基金、城乡居民大病保险基金均不予支付。所使用的药品、诊疗项目、耗材必须与病种的诊断相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。

（三）待遇水平。对门诊特殊疾病和门诊慢性病分类设置不同的待遇水平。门诊特殊疾病参照住院管理和支付，门诊慢性病按病种设置待遇水平。

1.起付标准。门诊慢特病各病种不设起付标准。

2.支付比例。门诊特殊疾病支付比例按不低于统筹地区相应等级医疗机构住院待遇水平设定，由各市（州）根据本地实际情况制定具体标准。门诊慢性病原则上职工医保基金支付比例不低于70%，并可向退休人员适当倾斜；居民医保基金支付比例不低于50%；对到基层医疗机构就医的可适当提高报销比例。

3.最高支付限额。门诊特殊疾病不单独设置支付限额，按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行。门诊慢性病各病种按年设置统筹基金最高支付限额。

门诊慢特病医疗费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险补偿范围。一个自然年度内门诊慢特病的统筹基金最高支付限额与住院统筹基金最高支付限额、普通门诊统筹最高支付限额、国家医保谈判药品支付金额分别控制、合并计入职工医保、居民医保、职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险基金最高支付限额。

门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高的病种基础上适当提高定额标准，提高部分的具体标准由各市（州）确定制定；（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。

4.按照待遇和缴费相关原则，职工医保和居民医保慢特病门诊保障待遇实行分类保障。各市（州）要在重点保障住院医疗费用的同时，科学严谨地对门诊慢性病费用进行测算，在保证医保基金收支平衡、略有结余的基础上，根据基金运行情况合理确定职工医保、居民医保待遇水平。

三、规范经办管理

各市（州）医保经办机构要优化申报、受理、审核认定、待遇支付及待遇享受期满复核等经办工作流程，在把好入口关的同时为参保人员提供快捷、便利的服务。

（一）鉴定管理。参保人员本人提出申请，提交当地规定的医疗机构的临床诊断或确切的病理诊断，经专家鉴定、医保部门审核确定后，纳入门诊慢特病保障范围。各市(州)经办机构应建立门诊慢特病鉴定医疗机构或鉴定专家库，抽选组织相关专业临床专家对患者申请病种进行鉴定。鼓励积极探索网上申请、鉴定、审核。

（二）就医管理。门诊慢特病就医实行定点管理。各市（州）可根据病种特点确定门诊慢特病定点医药机构并实现全省互认。

（三）复审管理。各市（州）要建立动态管理和退出机制，对纳入门诊慢特病保障范围的参保患者实行定期复审，复审期限由省统一制定。对病情明显变化或治疗方案重大调整的适时进行复审或重新鉴定。复审或重新鉴定期间仍按原病种继续享受相应待遇，复审或重新鉴定结果产生后次月按照复审或重新鉴定结果执行。

（四）费用结算。参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由本人自费、自付的医疗费用，其他费用由医疗保险经办机构与定点医药机构进行结算。不得以定额划入个人账户的形式支付门诊慢特病待遇。

门诊慢特病的医疗费可实行按病种付费和按人头付费的结算方式，或按照当地门诊慢特病年度服务总量实行总额预付。

（五）异地就医。各市（州）要明确门诊慢特病异地就医政策和管理办法，实现门诊慢特病异地就医直接结算。

（六）转移接续。参保人员在省内转移接续医保关系时，本通知下发之后取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认，已取得享受资格的参保人员不需再次进行申请、鉴定、审核即可直接按转入地规定继续享受门诊慢特病待遇；本通知下发之前取得享受资格的，是否需要重新鉴定，由各市（州）决定。

四、做好政策衔接

（一）做好与原门诊特殊慢性病政策的衔接。对已取得本办法规定范围内病种待遇享受资格的参保患者，除因病情明显变化或治疗方案重大调整的需进行复审或重新鉴定外，直接继续享受该病种待遇，不需重新鉴定。原有病种超出本办法规定病种范围的，该病种终止执行，此后不再新增享受该病种待遇的人员，已享受该病种待遇的参保患者可暂时保留其资格和待遇，并进行清理消化直至逐步取消。门诊慢特病异地就医实时结算对超出本办法规定的病种不予支持，原已享受该病种待遇的参保患者发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到参保地医保经办机构办理手工报销。

（二）做好门诊慢特病和住院待遇、普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障的政策衔接。参保人员住院期间，暂停享受门诊慢特病待遇，所发生的医疗费用纳入该次住院范围。明确划分普通门诊统筹、门诊慢特病的保障范围，普通门诊费用不纳入门诊慢特病支付范围，门诊慢特病费用不纳入普通门诊统筹支付范围。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，职工医保参保人员通过普通门诊统筹和个人账户给予保障，居民医保参保人员纳入城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。

（三）做好门诊慢特病和国家医保谈判药品的政策衔接。享受门诊慢特病待遇的参保人员使用国家医保谈判药品的，使用国家医保谈判药品的费用按照乙类药品纳入该病种待遇范围。

五、加强监督管理

（一）严格评审管理。对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理规则有关规定处理；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》有关规定处理。

（二）加强费用审核。各市（州）要加强门诊慢特病的医疗费用审核，监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。

（三）优化医药服务。门诊慢特病定点医药机构应要严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

（四）严查欺诈骗保。对违反慢特病门诊待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

各市（州）要按照本通知要求抓好贯彻落实，及时调整完善有关政策并向社会公布，接受群众监督。各市（州）实施办法上报省医疗保障局备案。

附件：1.湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录及复审期限（征求意见稿）

        2.湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准（征求意见稿）

湖北省医疗保障局

2023年  月  日

附件1

（见附件表格）

附件2

湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准

（征求意见稿）

一、恶性肿瘤门诊治疗

符合以下1、2标准之一的：

1.经病理学、细胞学检查结果明确诊断为恶性肿瘤（含白血病）的；

2.根据影像学检查、临床实验室、肿瘤标志物及多学科会诊后经二级及以上医疗机构确诊为恶性肿瘤（含白血病）的。

3.根据不同确诊患者的治疗方式，病种认定分为下列2类：

（1）恶性肿瘤门诊治疗：无需或不适宜进行放化疗，但仍需长期或定期门诊进行其他方式治疗。

（2）恶性肿瘤门诊放化疗。

二、慢性肾功能衰竭

（一）慢性肾功能衰竭

按照临床诊疗规范确诊为慢性肾脏病，同时符合下列标准之一的：

1.估算的肾小球滤过率(eGFR)<50(ml/min)或肌酐清除率(Ccr)<30(ml/min)

2.血肌酐(Scr)≥178μmol/L。

（二）慢性肾功能衰竭透析

按照临床诊疗规范确诊为慢性肾衰竭终末期或慢性肾脏病5期(CKD),同时符合下列标准之一的：

1.估算的肾小球滤过率(eGFR)<15(ml/min)或肌酐清除率(Ccr)<15(ml/min)且经临床认定需长期透析治疗的;

2.血肌酐(Scr)≥707(μmol/L)且经临床认定需长期透析治疗的;

3.已进行腹膜透析治疗或血液透析治疗。

三、器官移植抗排异治疗

有器官（含组织）移植手术史，且需要进行门诊抗排异治疗的。

四、系统性红斑狼疮

按照临床诊疗规范确诊为系统性红斑狼疮的。

五、糖尿病

按照临床诊疗规范确诊为糖尿病，同时出现以下临床表现之一的：

1.糖尿病所致皮肤软组织感染导致溃烂或坏疽迁延半年以上;糖尿病所致截肢或截趾。

2.有明确ASCVD(动脉粥样硬化性心血管疾病)病史的糖尿病患者，且心功能Ⅱ级(含)以上，经超声心动图检查证实LVEF<40%。

ASCVD病史包括既往心肌梗死或不稳定型心绞痛、稳定型心绞痛、冠状动脉血运重建术后等。

3.糖尿病肾脏疾病：肾小球滤过率(GFR)≤30ml/(min•1.73m²);或UACR>300mg/g且eGFR<60ml/(min•1.73m²)。

4.眼底检查符合糖尿病视网膜病变(Ⅱ期及以上)改变，或糖尿病性白内障，或中重度黄斑水肿。

5.神经电生理检测符合糖尿病周围神经病变的改变。

6.糖尿病性周围血管病变：血管狭窄程度≥50%或闭塞。

六、再生障碍性贫血

按照临床诊疗规范确诊为再生障碍性贫血，同时符合下列标准的：

1.血常规检查：血象具备下列三项中的两项：①中性粒细胞计数(ANC)<0.5×10°/L;②网织红细胞绝对值<20×109/L;③血小板计数(PLT)<20×10°/L。

2.骨髓穿刺：多部位(不同平面)骨髓增生减低或重度减低;小粒空虚，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞等)比例增高;巨核细胞明显减少或缺如;红系、粒系细胞均明显减少。骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%。

3.骨髓活检(髂股):全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和(或)非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。

4.排除引起全血细胞减少的其他疾病。

5.提供近三月内血象检查结果提示处于治疗期。

七、高血压

按照临床诊疗规范确诊为高血压3级，同时出现以下临床表现之一的：

1.急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死;其他类型冠心病(经冠脉造影或冠脉CTA证实：冠状动脉狭窄≥70%或重度狭窄)。

2.心功能Ⅱ级(含)以上，且超声心动图检查证实：左心室舒张末期内径≥6cm,LVEF<40%。

3.经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管疾病，并遗留有较重的神经功能缺损：

(1)偏瘫，肌力Ⅲ级及以下;

(2)言语功能障碍：完全性失语、不完全性失语、严重构音障碍;

(3)已确诊的血管性痴呆：MMSE评分小于等于15分;

(4)吞咽功能障碍(球麻痹):VFSS评分小于6分或者洼田饮水试验4级及以上;

(5)小脑性共济失调(平衡功能障碍):Berg平衡功能评分小于40分;

(6)血管性帕金森病。

以上六项符合一项即可。

4.肾脏疾病(糖尿病肾病、血肌酐升高男性>133μmol/L或女性>124μmol/L,临床蛋白尿>300mg/24h)。

5.血管疾病(主动脉夹层)。

6.高血压性视网膜病变(出血或渗出，视乳头水肿)。

八、重性精神病

同时符合以下标准者：

1.有重性精神疾病史;

2.符合精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件，包括以下类别疾病：

（1）重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍）

按照临床诊疗规范确诊为精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍的（伴有精神症状，需要使用精神类药物治疗的，包括癫痫相关精神行为障碍）。

（2）精神发育迟滞（伴有精神症状的）

按照临床诊疗规范确诊为精神发育迟滞（智力障碍），需要用精神类药物控制的精神行为异常。

（3）持久性妄想性障碍，即偏执性精神障碍。

（4）分裂情感性障碍。

3.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等（含）以上综合医院精神科主治医师（含）以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

九、病毒性肝炎

具备其中一项条件者：

（一）按照临床诊疗规范确诊为乙型肝炎，同时符合下列标准之一的：

1.血清HBV-DNA阳性的慢性HBV感染者，ALT持续异常(>ULN)且排除其他原因导致的ALT升高。

2.HBV-DNA阳性且存在肝硬化的客观依据。

3.血清HBV-DNA阳性、ALT正常患者，有以下情形之一：

(1)肝组织学存在明显的肝脏炎症(≥G2)或纤维化(≥S2);

(2)ALT持续正常，但有肝硬化/肝癌家族史且年龄>30岁;

(3)ALT持续正常，无肝硬化/肝癌家族史但年龄>30岁，经肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化;

（4）有HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。

（二）按照临床诊疗规范确诊为丙型肝炎，且HCV-RNA阳性。

十、肝硬化

具备其中一项条件者：

（一）肝硬化失代偿期。

按照临床诊疗规范确诊为肝硬化，同时出现以下肝功能失代偿临床表现的：

1.肝功能减退：消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血和贫血、内分泌失调、不规则发热、低白蛋白血症。

2.门静脉高压：门腔侧支循环形成、脾功能亢进及脾大、浆膜腔积液。

3.并发症：消化道出血、胆石症、感染、肝性脑病、门静脉血栓或海绵样变、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肾综合征、肝肺综合征、原发性肝癌。

（二）慢性重度肝炎。

按照临床诊疗规范确诊为自身免疫性肝病或需长期治疗的遗传代谢性肝病，且病程半年以上。

十一、血友病

按照临床诊疗规范确诊为血友病A、血友病B或血管性血友病之一的。

十二、帕金森

1.有临床表现诊断依据。主要表现：有运动迟缓、静止性震颤、肌强直或姿势步态异常等运动障碍，也可合并嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍及精神障碍等症状；

2.排除特发性震颤、继发性帕金森综合征、遗传变性性帕金森综合征和多系统变性帕金森叠加综合征。

十三、帕金森综合症

1.符合临床表现诊断依据。主要表现：有运动迟缓、静止性震颤、肌强直或姿势步态异常等运动障碍，也可合并嗅觉减退、睡眠障碍、自主神经功能障碍及精神障碍等症状；

2.排除特发性震颤。

3.符合以下任何一项：①继发性帕金森综合征，如感染、脑炎、药物、中毒、脑血管病、外伤等;②遗传变性性帕金森综合征，如常染色体显性遗传路易小体病、亨廷顿病、肝豆状核变性，苍白球黑质红核色素变性、脊髓小脑变性、家族性基底节钙化、家族性帕金森综合征伴周围神经病、神经棘红细胞增多症等;③多系统变性帕金森叠加综合征，如进行性核上性麻痹、多系统萎缩P型、多系统萎缩C型、帕金森综合征-痴呆-肌萎缩性侧索硬化复合征、皮质基底节变性、偏侧萎缩-偏侧帕金森综合征等。

十四、类风湿性关节炎

按照临床诊疗规范确诊为类风湿性关节炎，且X线检查符合下列标准之一的：

1.Ⅲ期：关节面出现虫蚀样改变;

2.IV期：关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。

十五、苯丙酮尿症

按照临床诊疗规范确诊为普通型苯丙酮尿症或四氢生物蝶呤缺乏症的。

十六、冠心病

按照临床诊疗规范确诊为冠心病，因冠心病导致心力衰竭且心力衰竭达到难治性终末期阶段：纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级达到IV级，伴心源性恶病质。心脏超声显示为心脏重度扩大，左室大小超过6.5cm,射血分数低于35%。

十七、重症肌无力

同时具备1—3其中任意一项和4—6其中的任何一项：

1.受累骨骼肌无力，朝轻暮重;

2.肌疲劳试验阳性;

3.药物试验阳性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转;

4.肌电图重复电刺激：低频刺激(通常用3HZ)肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性;

5.血清抗乙酰胆碱抗体阳性;

6.单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差(Jitter)值延长。

十八、强直性脊柱炎

放射学标准(骶骼关节炎分级标准):双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-IV级骶骼关节炎。

临床标准：①腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善;②腰椎额状面和矢状面活动受限;③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。

十九、脑血管后遗症

脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑良性肿瘤、颅脑或脊髓损伤等经CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病病史、颅脑或脊髓损伤病史或出院小结，且具备以下条件其中之一者：

1.偏瘫，肌力Ⅲ级及以下。

2.言语功能障碍：完全性失语、不完全性失语、严重构音障碍。

3.已确诊的血管性痴呆：MMSE评分小于等于15分。

4.吞咽功能障碍(球麻痹):VFSS评分小于6分或者洼田饮水试验4级及以上。

5.小脑性共济失调(平衡功能障碍):Berg平衡功能评分小于40分。

6.血管性帕金森病。

7.颅脑外伤、脊髓外伤、脊髓肿瘤、脊柱裂引起的感觉运动自主神经功能异常，主要表现为神经源性膀胱、截瘫、肠道及肌骨功能障碍。

已根据高血压准入标准的第3条办理了高血压的，不得重复办理脑血管后遗症。

二十、肺源性心脏病

1.具有慢性阻塞性肺疾病等慢性胸肺疾病史。

2.按照临床诊疗规范确诊为慢性肺源性心脏病，同时出现以下临床表现之一：

(1)呼吸衰竭。

(2)右心衰竭。

二十一、系统性硬化症

1.有近半年的门诊治疗（不少于2次）或住院诊断、治疗系统性硬化症的记录，需记载有病情和抗硬化症药物的使用。

2.有消化、心血管、呼吸、肾脏并发症之一：

（1）消化道并发症须同时具有二项：①吞咽困难、舌活动受限及其住院或门诊病史资料;②X线或胃肠镜检查有食道、胃肠道蠕动消失，提示食道、胃肠道纤维化或狭窄、梗阻、排空障碍表现。

（2）心血管并发症须同时具有二项：①近半年内有心包炎或心肌病变或心内膜炎或肺动脉高压的住院病史资料;②有心电图、心脏X线、超声心动图检查异常依据。

（3）呼吸道并发症须同时具有三项：①进行性呼吸困难住院病史资料;②肺部高分辨CT或X线提示肺间质纤维病变报告单;③肺功能测定异常;

（4）肾脏并发症须同时具有三项：①有肾损害依据如蛋白尿、高血压，或进入肾功能不全期住院或门诊病史资料;②近三月内血清肌酐Scr>177μmol/L检验单;③三个月内尿素氮>14.3mmol/L检验单。

二十二、地中海贫血

1.地中海贫血基因测序结果显示存在地贫基因。

2.胎儿血红蛋白（HbF）增高或出现血红蛋白H（HbH）。

3.血象呈小细胞低色素性贫血。

4.有需要长期输血及去铁治疗的医嘱。

二十三、慢性骨髓炎

同时具备以下三项条件者：

1.有急性骨髓炎病史或开放性骨折病史;

2.局部症状具备其一：①窦道流脓，经久不愈或时愈时发;②局部肢体增粗、变形，皮肤色素沉着，薄而缺乏弹性，皮下组织增厚变硬；③急性发作时，伤口周围出现红、肿、热、痛;

3.X线显示骨质破坏，有包壳、死腔和死骨形成。大部分骨质破坏及骨质增生并存。

二十四、结核病

符合以下标准之一。

（一）结核病

肺结核(含结核性胸膜炎)及肺外结核(包括骨结核、淋巴结核、结核性脑膜炎、腹腔结核等各器官结核)活动期需门诊长期抗痨药物治疗者，并既往有结核病住院病史且诊断明确的。

（二）耐多药肺结核

有2种或以上抗结核药耐药试验阳性。

二十五、风湿性心脏病

按照临床诊疗规范确诊为风湿性心脏病，同时出现以下临床表现的：

1.风湿性心脏病心力衰竭达到难治性终末期阶段具备其中3项者：

（1）纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级达到IV级；

（2）胸部正位片可见心影明显扩大，心胸比(C/T)>0.8或者肺淤血或者胸腔积液；

（3）心电图出现各种心律失常或者房室增大；

（4）心脏彩超提示心脏瓣膜损害，左室舒张末径(LVEDD)≥6.5cm、或者射血分数(EF)≤35%、或者二尖瓣/主动脉瓣严重狭窄(瓣口面积≤1.0cm2)等。

二十六、支气管哮喘

具备以下1、2、3、4项或4、5项条件者：

1.反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关;

2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气音延长;

3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解;

4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽;

5.临床表现不典型者应有下列三项中至少一项阳性：①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜PEF变异率≥20%。

二十七、癫痫

临床表现：由不同病因所引起的，脑部神经元高度同步化异常放电导致的，发作性、短暂性，也可表现为刻板性的脑功能失调;呈反复发作，慢性倾向;不同癫痫类型有不同的临床表现;

脑电图检查，尤其是长程脑电图，多有异常放电表现，但也可无异常;头部影像学检查，如CT、MRI以及有关生化检查，可以协助诊断及寻找病因。

同时具备以下癫痫诊断标准：

1.临床表现特点为：发作性、短暂性、重复性、刻板性的脑功能失调;

2.脑电图检查，头部影像学检查，以及有关生化检查，部分有阳性发现;

3.必要时可进一步诊断癫痫发作类型或综合征以及癫痫发作病因;

4.排除其他疾病，如晕厥、假性癫痫、发作性睡病、基底动脉型偏头痛、短暂性脑缺血发作、低血糖症、热性惊厥、过度换气综合征。

二十八、脑瘫

经二级及以上医院诊断为脑性瘫痪，年龄≤14周岁，需长期门诊康复治疗的。

二十九、慢性阻塞性肺疾病

同时具备以下三项者：

1.有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；

2.肺功能检查：FEV1/FVC<70%，FEV1≤80%预计值；

3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

三十、特发性肺间质纤维化

同时具备以下三项条件者：

1.经住院或门诊明确诊断；

2.CT报告单：提示典型特发性肺纤维化表现；

3.肺功能报告：提示限制性通气功能障碍、弥散量降低。

三十一、儿童孤独症

按照临床诊疗规范确诊为孤独症谱系障碍的。

三十二、阿尔茨海默病

同时具备一下几项：

1.有明确的阿尔茨海默病（老年痴呆）门诊或住院病历资料（需记载有病情和治疗方案）；

2.符合阿尔茨海默病（老年痴呆）症状标准：（1）符合器质性精神障碍的诊断标准；（2）全面性智能性损害：①记忆损害（学习新知识或回忆既往掌握的知识能力受损），②至少存在以下1项认知功能损害：失语（言语障碍）、失用（运动功能正常但不能执行有目的的活动）、失认（感觉功能正常但不能识别或区分感知对象）、执行功能障碍（如：计划、组织、推理和抽象思维能力）；（3）（2）①和（2）②项的认知功能缺损导致明显的社会或职业功能损害，并显著低于病前水平；（4）缓慢起病，认知功能进行性下降；（5）排除其他中枢神经系统疾病、躯体疾病和药物滥用所致痴呆；（6）认知功能损害不是发生在谵妄期；（7）认知功能障碍不能用其他轴I的精神障碍（如抑郁症和精神分裂症）解释。

3.严重标准：日常生活和社会功能明显受损。

4.病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。

5.排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。

6.脑CT或MRI检查报告。

7.具备开展神经内科或精神病专科诊疗资格的三级医疗机构或市州统筹区最高级别医疗机构出具的疾病诊断证明书。

三十三、心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架置入术后

符合以下标准之一者：

（一）心脏瓣膜置换或介入瓣植入手术术后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

（二）心脏冠脉搭桥术后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

（三）血管介入手术治疗后，经医疗机构确认需要在门诊进行长期药物治疗的患者。

三十四、甲状腺功能亢进症

符合以下标准之一者：

（一）同时具备：1.经二级及以上医院诊断确诊；2.TLAb抗体；3．当地最高级别医疗机构甲状腺素测定（T3、T4、FT3、FT4、TSH）检验报告异常；4.甲状腺影像彩超提示有病理改变。

（二）按照临床诊疗规范确诊为甲状腺功能亢进性心脏病，同时出现心脏排出量增加导致的心力衰竭且射血分数<40%,并排除其他原因引起的心力衰竭。

三十五、生长激素缺乏症

三级医院儿科或者内分泌科经生长激素分泌功能试验检查确诊，年龄≦18周岁的患者；其诊断应符合现行临床指南和卫健委行业标准的规范要求。

三十六、肝豆状核变性

同时具备以下三项条件者：

1.明确的肝豆状核变性的住院或门诊资料（包括头部CT、MRI异常、血清CP降低、肝功能异常、K-F环阳性）；

2.有以下临床表现之一：①突出的椎体外系症状；②智能障碍或精神异常；

3.近半年内的头部CT或MRI检查资料异常。

三十七、慢性心力衰竭

同时具备以下三项条件者：

1.有明确的器质性心脏病病史资料；

2.体查须有两项：①原发性心脏病的各种体征；②射血分数（EF）＜40%、左心室扩大：左室舒张末径（LVEDD）≥5.5cm。

3.影像学检查：除基础疾病X线征象外，左心衰竭有肺门影增大及肺纹理增粗等肺淤血及左心室扩大征象；右心衰竭时右心室扩大，上腔静脉增宽的表现。

不与冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏病重复办理。

附件1：湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录及复审期限（征求意见稿）.xls