【江夏区】江夏区医保局扎实开展外伤调查工作

发生意外伤害的医保住院病人调查取证工作一直是医保工作中的难题。为切实管好参保群众的“救命钱”，保障医保基金安全运行，加强医保外伤报销审核工作，保障参保人员的合法权益，江夏区医保局多措并举开展外伤调查行动。

一、严审外伤填报资料

凡江夏区参保人员因外伤住院，并进行医保报销的，须填写外伤调查审批表(如实登记外伤时间、地点、原因、经过)，禁止使用“因外伤所致”“因不明原因”等模糊词语，医院盖章并进行外伤登记，患者家属或受委托的代理人对填报内容的真实性作出书面承诺，如有虚假需承担法律责任，从制度上严把准入关。

二、拓宽渠道取证调查

由于外伤情况较为复杂，外伤原因调查工作量大、涉面广，区医保局成立外伤调查工作专班。调查中，为确保真实性和公正性，拿到门诊病历、入院记录、出院小结等诊疗资料后第一时间通过医院调查、现场调查、进村入户调查、与当事人面谈、电话访谈、发函取证等方式相结合，正面了解与侧面调查相印证，充分利用外伤接收医院的入院记录和出诊及抢救记录提供的信息进行调查核实患者受伤原因及经过，排除第三方责任人，多途径、广覆盖甄别外伤性质，确保调查结果真实有效。最后，经由专班人员调查核实后符合报销条件的案例，经审核室负责人、部门负责人和局分管领导层层把关，及时予以支付；对不符合意外伤害报销条件的向患者说明情况不予报销。

三、加大违规处罚力度

江夏区医保局加大对欺诈骗保等违法行为的打击力度，通过广泛宣传外伤调查政策，发布和张贴举报奖励公告，接受群众举报，鼓励社会监督，严格核查和防范有第三者负担的违规报账，并与相关部门配合，严格把控医保报销政策，严厉打击欺诈骗保行为，维护好医保基金安全。医保报销后保留报销基金追索权，发现伪造材料或对群众举报外伤存疑的案件，待核实清楚后确有责任人及有关部门后续出具相关认定书的，医疗支付费用及时予以追回并追究其法律责任。

2022年江夏区外伤报销零星单据数184人，涉及金额 410.68万元，经调查符合报销金额347.35万元，守住医保基金63.33万元。下一步，江夏区医保局仍将加大外伤调查力度，采取专业培训、优化配置、联合行动等形式切实提升调查取证的质效。