关于印发《武汉市基本医疗保险门诊治疗重症（慢性）疾病定点医疗机构管理办法（试行）》的通知

各区医疗保障局，各医保经办机构，各相关定点医疗机构:

现将《武汉市基本医疗保险门诊治疗重症（慢性）疾病定点医疗机构管理办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻执行。

武汉市医疗保障局

2021年7月15日

（此件主动公开）

武汉市基本医疗保险门诊治疗重症（慢性）疾病定点医疗机构管理办法（试行）

第一条 为进一步加强和规范本市基本医疗保险门诊治疗重症（慢性）疾病定点医疗机构（以下简称“门重定点医疗机构”）的管理，促进医保精细化管理水平的提高，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等规定，结合工作实际，制定本办法。

第二条 对门重定点医疗机构的管理应坚持以参保患者健康为中心，遵循公平公正、公开透明、权责明晰、优胜劣汰的原则，确保为参保患者提供便捷、合理、优质的就医服务。

第三条 市医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）负责制定医保定点医疗机构开展基本医疗保险门诊治疗重症（慢性）疾病医保服务（以下简称“门重医保服务”）的标准和条件，组织对定点医疗机构的服务能力评估、服务管理与考核。各辖区经办机构（区医保中心）负责受理定点医疗机构的申请，与评估合格的定点医疗机构协商谈判、签订补充协议，并对定点医疗机构开展门重医保服务实施管理和考核。

市、区医保局根据各自职责，在定点医疗机构门重医保服务的申请受理、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节，对经办机构和门重定点医疗机构进行监督、管理，对本市门重医保服务中的违法行为依法予以查处。

承担门重医保服务的医保定点医疗机构应当遵守医疗、医保、医药等相关法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人提供门重医保服务。

第四条 以下各类已由经办机构确定为医疗保障定点的医疗机构可申请承担门重医保服务：

（一）二级以上（含）综合医院、中医医院、中西医结合医院、市级以上妇幼保健院、民族医医院、专科医院（含精神病医院）、康复医院；

（二）社区卫生服务中心、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院；

（三）独立设置的血液透析中心。

其中，（一）类定点医疗机构可承担门重首诊和复诊服务；（二）、（三）类定点医疗机构只可承担门重复诊服务。

第五条 承担门重医保服务的定点医疗机构应当具备相应的硬件设备、专业人员配置等条件，并符合相应的诊疗项目建设、药品供应保障、管理制度等标准要求。承担门重医保服务的具体条件和标准由市经办机构组织制定，报市医疗保障局备案后实施。

第六条 市经办机构应根据工作需要，定期开展门重医保服务评估工作，向社会发布公告，明确受理申请的时间、提交申请的方式、需提供的资料等内容。

医保定点医疗机构自愿承担门重医保服务的，应在市经办机构公告的规定时限内向辖区医保经办机构提出申请，辖区经办机构应及时受理。对申请材料内容不全的，辖区经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补充。

门重定点医疗机构需要调整门重医保服务病种的，也应按上述规定向辖区医保经办机构提出申请。独立设置的血液透析中心在首次申请医疗保障定点时，可同时申请门重医保服务。

第七条 市经办机构应及时对各辖区经办机构受理的申请进行汇总，组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式对提出申请的医保定点医疗机构是否具备承担门重医保服务能力进行集中评估。评估小组成员或第三方机构的评估人员中应有医疗保障、卫生健康、财务管理、信息技术等专业人员参加。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容由市经办机构按本办法制定条件和标准要求予以确定。

第八条 评估结果分为合格和不合格。市经办机构应将评估结果向社会公开。对于评估合格的，应将医疗机构纳入拟签订协议医疗机构名单；对于评估不合格的，应告知医疗机构理由，并提出整改建议。医疗机构第二次申请再次评估仍不合格的，自评估结果送达之日起1年内不得再次申请。

第九条 经评估合格的医保定点医疗机构，市、区经办机构应及时就门重医保服务与其开展协商谈判，达成一致的，双方签订补充协议，明确服务的病种、支付方式等内容。补充协议的期限和效力与双方医保定点协议一致。

第十条 市经办机构应定期向社会公布已签订门重医保服务补充协议的医保定点医疗机构信息，包括名称、地址、服务的病种、联系电话等，供参保人员选择。

第十一条 市、区医保部门要积极创造条件，鼓励门重定点医疗机构开展门重医保服务创新；鼓励其设立门重医保服务点，为参保患者提供专门服务场所，提高服务质量和效率；鼓励门重定点医疗机构积极探索“互联网+医保服务”，创新开展医疗机构复诊、处方流转、药店售药、送药上门的服务模式。

第十二条 市医保经办机构要根据实际需要，不断完善医保信息系统，提高门重医保服务效率和管理实效。门重定点医疗机构应当按照全市医保信息系统建设的要求，及时做好技术接口标准的对接改造工作，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送门重医保服务相关的医保结算和审核所需数据。

第十三条 市、区医保局应根据各自职责分工，依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对医保定点医疗机构的门重医保服务补充协议履行情况进行监督。各经办机构发现违反协议的行为，应当及时按照协议进行处理。

市、区医保局和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式，加强对医保定点医疗机构门重医保服务的社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。

第十四条 市、区经办机构要对医保定点医疗机构门重医保服务情况实行定期考核，建立健全退出机制，淘汰服务质量不高、管理不规范、基金支付有风险、参保群众不满意的门重定点医疗机构。具体考核办法由市经办机构制定。

第十五条 本办法自发布之日起施行。