关于印发《武汉市基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病定点零售药店管理办法（试行）》的通知

各区医疗保障局，各医保经办机构，各定点医药机构：

为加强和规范我市基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病定点零售药店的管理，现将《武汉市基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病定点零售药店管理办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

武汉市医疗保障局

2021年10月14日

武汉市基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病

定点零售药店管理办法（试行）

第一条 为加强和规范我市基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病定点零售药店（以下简称“门慢定点零售药店”）的管理，方便门诊重症（慢性）疾病患者购药，根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定，结合工作实际，制定本办法。

第二条 门慢定点零售药店是为更好落实基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病保障政策，方便门诊重症（慢性）疾病参保患者购药，从医保定点零售药店中遴选出的专为门诊重症（慢性）疾病患者提供药品服务，使用医保统筹基金结算的医保定点零售药店。

第三条 门慢定点零售药店管理应坚持以人民健康为中心，遵循总量控制、合理布局、公平公正、竞争择优的原则，加强医疗保障精细化管理，确保为参保患者提供便捷、合理、优质的药品服务。

第四条 市医疗保障行政部门负责在门慢定点零售药店的申请受理、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节，对经办机构和门慢定点零售药店进行监督、管理。

市医疗保障经办机构（以下简称“市医保经办机构”）负责制定门慢定点零售药店的医保服务标准和条件，对门慢定点零售药店进行服务能力评估，与评估合格的定点零售药店协商谈判、签订《武汉市基本医疗保险门诊重症（慢性）疾病定点零售药店服务补充协议》（以下简称“补充协议”），并进行服务管理与绩效考核。

门慢定点零售药店应当遵守医疗、医保、医药等相关法律、法规、规章及有关政策，向参保人提供门慢医保服务。

第五条 市医疗保障行政部门根据全市门诊重症（慢病）参保患者的购药需求、人口密度、疾病谱分布，医保定点零售药店的管理服务能力和分布等情况，统筹合理确定各区门慢定点零售药店配置数量。原则上各区确定不少于1家门慢定点零售药店。

第六条 为确保参保患者用药安全，市医保经办机构应根据我市门诊重症（慢性）疾病病种的有关规定，按照安全用药、高效服务、布局合理的原则，结合全市门诊重症（慢病）参保患者的购药需求、人口密度、疾病谱分布、医保定点零售药店的管理服务能力和辐射范围等情况，合理确定门慢定点零售药店承担服务的门诊重症（慢性）病种，确保各区不少于1家门慢定点零售药店提供较为全面的门诊重症（慢性）病种医保服务。具体办法由市医保经办机构另行制定。

第七条 申请承担我市门慢药品服务的医保定点零售药店应当同时具备以下基本条件：

（一）属于连锁直营性质的医保定点零售药店，且被纳入我市医保定点管理三年以上（含三年），医保服务协议仍在有效期内；

（二）近三年无违反医保协议的情况且服务协议每年度考核等次均在优秀以上；

（三）近三年在医疗保险、市场监督管理、物价等方面未因违法违规受到处理；

（四）药店所属连锁公司或连锁公司控股股东注册资金1000万以上，拥有自有或集团内湖北药品物流配送中心；药品经营品种（不含中药饮片）1800种以上，能够及时向下属连锁药店调配门慢用药，能持续满足门慢参保患者用药需求；具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系。

（五）具有独立经营的场所，具备与服务参保患者需要相匹配的营业面积。

（六）药店配备不少于1名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

（七）经营场所应配备2名药学或医学相关专业大专以上学历并取得执业（中）药师资格证书3年以上的人员，且在该公司药店注册时间不得低于1年，营业期间至少保证有1名执业药师在专区负责药品审方。

（八）承诺药店经营范围限门诊重症（慢性）疾病治疗范围内的药品及材料，经营场所不摆放、陈列门诊重症（慢性）病种范围以外的商品。

（九）药店信息系统与我市医保信息系统可实现数据实时交互，可提供实现电子流转的接口，并且能实时上传门慢结算信息及药品入库、销售、库存等相关记录，药品匹配对照率达到100%。

（十）符合法律法规和市医疗保障行政部门规定的其他条件。

第八条 医保定点零售药店向市医保经办机构提出承担门慢药品服务申请，应提供以下材料：

（一）门慢药品服务定点申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）医保服务协议原件；

（四）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（五）医保专职管理人员的劳动合同复印件；

（六）与门慢药品服务相关的身份认证管理、处方审核管理、药品服务管理、健康档案管理、财务审计管理等内部管理制度文本；

（七）与市医保信息系统数据共享的解决方案；

（八）承担各病种药品服务使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（九）市医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第九条 市医保经办机构应根据各区门慢定点零售药店配置空缺情况，适时开展门慢药品服务定点新增工作。根据门慢定点零售药店关于调整门慢药品服务病种的申请，市医保经办机构应定期组织开展门慢定点零售药品服务病种调整工作。

第十条 市医保经办机构开展门慢药品服务定点新增、药品服务病种调整工作均需按照公告、申请受理、集中评估、公示、协商谈判等环节进行。

第十一条 根据市医疗保障行政部门关于门慢药品服务定点新增、药品服务病种调整工作的年度计划和安排，市医保经办机构应明确受理申请的时间、提交申请的方式、需提供的资料等内容，并通过网站、公众号等方式向社会发布公告。

第十二条 自愿承担门慢药品服务的定点零售药店应在规定时限内向市医保经办机构提出申请，市医保经办机构应及时受理。对申请材料内容不全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知定点零售药店补充。

门慢定点零售药店需调整药品服务病种的，也应按上述规定向市医保经办机构提出申请。

第十三条 市医保经办机构应及时对受理的申请进行汇总，组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式对提出申请的定点零售药店是否具备承担门慢药品服务的能力进行集中评估。具体评估方法、评估标准、评估形式由市医保经办机构制定，报市医疗保障行政部门备案同意后实施。

评估小组成员或第三方机构的评估人员中应有医疗保障、药品监督、财务管理、信息技术等专业人员参加。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，定点零售药店补充材料的时间不计入评估期限。

第十四条 对定点零售药店纳入门慢定点管理申请的评估采用定量和定性相结合的方式，通过确定遴选标准并赋予分值，择优决定通过与不通过。对门慢药品服务病种调整申请的评估采用定性评估，评估结果分为通过与不通过。完成评估后，市医保经办机构应及时将评估结果报市医疗保障行政部门备案审查，审查通过后应向社会公开。

对于评估通过的，应将定点零售药店纳入拟谈判协商名单。对于评估不通过的，应告知其理由。

第十五条 市医保经办机构应将门慢定点零售药店的新增、病种调整、协议解除等变化情况及时向社会公示。

门慢定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、营业地址等重要信息变更，经市医保经办机构变更协议后，应主动及时向社会公示。

第十六条 通过评估的定点零售药店，市医保经办机构应及时就申请事项与其开展协商谈判，达成一致的，双方签订补充协议。原医疗保障服务协议依然有效，两份协议约定内容不一致的，以补充协议为准。

第十七条 市医保经办机构应向社会公布门慢定点零售药店的相关信息，包括名称、地址、服务病种等，供参保人员选择，并做到实时更新。

第十八条 定点零售药店有下列情形之一的，不予受理门慢药品服务定点新增、药品服务病种调整申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的;

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

（七）在年度考核中被市医保经办机构评为不合格等次的。

第十九条 门慢定点零售药店应持续保持或优化与定点申报评估时提供的主体资质、经营环境、管理制度、人员配备、信息系统等条件，确保为参保人提供药品服务不受影响。

第二十条 门慢定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、注册资金、营业面积和药品经营范围等重要信息确需变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向市医保经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面通知。

第二十一条 门慢定点零售药店因法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址、注册资金、营业面积和药品经营范围等重要信息变更提出变更申请，市医保经办机构应及时受理，并在30个工作日内组织评估。评估通过的续签补充协议，未通过的给予3个月的整改期进行整改，到期后再次组织评估。仍未通过的，市医保经办机构不再续签补充协议，门慢定点零售药店所在区名额予以空缺，并另行组织补充。

第二十二条 门慢定点零售药店在经营过程中因装修改造、内部盘存等自身原因或疫情防控、停水停电等外部不可控因素，将影响向参保患者提供药品服务的，须提前做好应急预案并妥善安排，确保参保患者购药不受影响。同时应事前书面向所在区医保行政部门和市医保经办机构报备。

第二十三条 门慢定点零售药店应严格执行药品价格政策，完善内部价格管理制度，遵循公平、合法和诚实信用、质价相符的原则制定价格，保持价格合理稳定。销售药品应当按规定明码标价。

第二十四条 门慢定点零售药店应建立健全药店“购、销、存”管理制度，药品购销存必须使用同套计算机软件系统进行管理；药品的购进发票应当包括名称、规格、剂型（型号）、产地、批准文号、数量、价格等信息，确保可追溯性。必须按照医保有关规定做好信息系统建设，确保账账、账实相符，保存相关账务数据不少于2年。

第二十五条 门慢定点零售药店在向门慢患者提供药品服务时，应建立台账，做到台账、录入医保信息系统的药品（名称、规格及数量等）、实际售出三者相符，并实行实名制签名。

第二十六条 门慢定点零售药店应严格审核参保人员与社会保障卡（电子医保凭证）是否相符，参保人员因自身原因无法自行购药，委托他人代为办理时，需核对并留存门慢参保人员及代办人员身份证件等信息，以备核查。

第二十七条 门慢定点零售药店应当严格执行药品有关法律法规和管理规定，做好药品的审核、登记、配送等相关服务工作，确保参保人员的用药质量；应当建立执业药师处方审核制度，指定药店的执业药师负责审核参保人的处方药品信息，确保参保人员的用药安全。

第二十八条 门慢定点零售药店应对门慢外配处方进行审核，门慢外配处方必须由门慢定点医疗机构的医师开具，并有医师签章。门慢定点零售药店可凭门慢定点医疗机构开具的电子外配处方向门慢参保人员提供药品服务。

门慢定点零售药店应将门慢参保人员医保目录内药品的外配处方、购药清单等台账保存不少于2年，以备医疗保障部门核查。

第二十九条 门慢定点零售药店应依照相关法律法规严格落实凭处方购药机制。市医保经办机构应定期现场核查门慢定点零售药店对参保人购药时提供门慢定点医疗机构医师开具处方、处方调配核对等情况，发现违反医保服务协议行为的按照服务协议处理。涉嫌违反医保法律法规的，由医疗保障行政部门依法处理。

第三十条 市医保经办机构应建立处方流转平台，支持医疗机构、药品经营企业、符合条件的第三方药品现代物流企业共同参与处方流转、药品配送，使医疗机构处方信息、医保信息、药品零售消费信息互联互通，为参保人员提供“一站式”医保药事服务。

第三十一条 市医保经办机构要根据实际需要，不断完善医保信息系统，通过建立和实现电子处方流转等手段，提高门诊重症（慢性）疾病人员的医保服务效率和管理实效。门慢定点零售药店应当按照全市医保信息系统建设的要求，及时做好技术接口标准对接改造工作，及时全面准确向医保信息系统传送门诊重症（慢性）疾病医保服务相关的医保结算和审核所需数据。

第三十二条 门慢定点零售药店必须对所出售的药品的包装盒进行标识化处理（标记专用标识）。

第三十三条 市医保经办机构应建立门慢定点零售药店的考核制度，根据门慢定点零售药店管理的特点分别制定考核指标，确定考核方式。考核指标应包括参保人员满意度、第三方评价、社会监督员评价等内容。考核结果应分为优秀、良好、合格和不合格等次。考核不合格的，由市医保经办机构解除补充协议。

第三十四条 门慢定点零售药店应严格执行医保相关政策和履行医保服务协议。

市医保经办机构应加强对门慢定点零售药店履行医保服务协议情况的稽核审核，实现稽核审核全覆盖，对发现的违规行为，按有关规定和协议相关条款进行处理。

门慢定点零售药店应积极配合经办机构的稽核审核，并提供与费用审核、检查监督等相关的资料、财务账目及药品“进、销、存”台账清单等，拒不配合调查的应按相关规定处理。

第三十五条 市医疗保障行政部门要通过备案审查、专项检查等手段加强对市医保经办机构及门慢定点零售药店落实医保服务协议和补充协议的监督管理，指导各区医疗保障行政部门加强对辖区内门慢定点零售药店的监督管理工作。

第三十六条 武汉市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等门慢定点零售药店管理工作按照本办法执行。门慢定点零售药店的协议管理由市医保经办机构负责。

第三十七条 市医疗保障行政部门制作并定期修订补充协议范本。市医保经办机构应根据本办法制定门慢定点零售药店管理经办规程。协议内容应根据法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，在调整协议内容时，应征求相关门慢定点零售药店的意见。

第三十八条 门慢药店“互联网+”购药医保支付相关管理办法由市医疗保障行政部门另行制定。

第三十九条 本办法自公布之日起施行。