关于局信访2020110983234437号件 欺诈骗保调查处理情况的回告

局办公室：

经调查核实，现将调查处理情况回复如下：

一、反映的问题及调查的基本情况

反映问题：举报人反映径河街东明药房金河分店违规刷化妆品、蜂蜜、生活用品。

调查情况：我处收到该线索立即转东西湖区医保局办理，东西湖区医保局责成业务科牵头，经办中心配合，抽调人员进行调查。  

（一）武汉东明药房连锁有限公司金河分店基本情况

武汉东明药房连锁有限公司金河分店（药店编号：801407）位于东西湖区径河街十字路以北金河商城103号房一、二层，负责人汪宝芝，于2012年经武汉市人社局审批为医保定点药店。

（二）调查情况

2020年11月12上午，东西湖区医保局业务科稽核人员前往该药店，调取了该店2020年1月至2020年10月的《交易明细流水》和《外调入库验收记录》等资料。随即向市医保中心申请该药店2020年1月至2020年10月的医保结算数据。

2020年11月24日，收到市医保中心反馈的医保结算数据，随后对该店2020年1月至2020年10月的《交易明细流水》、《外调入库验收记录》与医保结算系统提供的数据进行比对，发现部分药品医保结算数量大于药店医保和非医保的实际出售数量总和，存在串换药品进行医保结算的违规情况。

2020年11月26日，东西湖区社保局稽核人员前往该药店进行稽核，通过现场检查，发现该店在现金购买区摆放化妆品、蜂蜜等生活用品，无法证实该店存在违规刷化妆品、蜂蜜、生活用品的行为。但该店存在串换药品进行医保结算的违规情况，共涉及药品种类37种，涉及违规金额4.43万元。

二、调查结论及处理意见

综上，举报信所述武汉东明药房连锁有限公司金河分店违规刷化妆品、蜂蜜、生活用品的行为暂未发现，但该药店存在串换药品刷医保卡的违规问题。

针对在检查中发现该药店存在串换药品刷医保卡的违规问题，东西湖医保卡局将根据《武汉市基本医疗保险定点零售药店服务协议书》（2020版）第五章第（四）款 “乙方有下列行为之一的，甲方可根据情节轻重作出拒付(追回)违规费用、按违规金额加倍扣减、限期整改（暂停协议）3至6个月的处理中第3项：“串换收费项目、上传的医药服务信息与实际发生不一致”的规定，拟对该店作出如下处理决定：（一）责令武汉东明药房连锁有限公司金河分店限期进行整改，并上报书面整改报告；（二）追回武汉东明药房连锁有限公司金河分店违规费用4.43万元。

特此回告。

基金监管处

2020年12月8日