武汉市职工基本医疗保险普通门诊统筹医保待遇一次性告知

一、就医管理

本市职工医疗保险参保人员在我市承担普通门诊统筹服务的医疗保障定点社区卫生服务中心，乡镇卫生院以及一级、二级、三级医疗机构门诊就医，可按规定享受统筹基金报销待遇。具体医疗机构名单可以通过武汉市医保局官方网站（http://ybj.wuhan.gov.cn）和微信公众号“武汉医保”查询。

参保人员应凭本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就医，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算，应由个人负担的部分，可使用个人账户或现金与定点医疗机构结算，应由统筹支付的部分，由定点医疗机构记账。

温馨提示：参保人不在以上定点医疗机构就医或在非定点医疗机构就医，按规定无法享受职工医保门诊统筹待遇。

二、待遇标准

1、起付标准：普通门诊统筹起付标准按年度设定，在一个自然年度内累计计算，参保人只负担一次。在职人员起付标准为700元，退休人员起付标准为500元。

2、报销比例

参保人发生的政策范围内普通门诊医疗费用，在起付标准以上、基本医疗统筹基金最高支付限额以下的费用，由统筹基金和个人按下列规定比例分别负担:

（1）在一级医疗机构（含社区卫生服务机构、乡镇卫生院）普通门诊就医的，在职人员个人支付比例20%，统筹基金支付比例80%；退休人员个人支付比例16%，统筹基金支付比例84%;     

（2）在二级医疗机构普通门诊就医的，在职人员个人支付比例40%，统筹基金支付比例60%;退休人员个人支付比例32%,统筹基金支付比例68%;     

（3）在三级医疗机构普通门诊就医的，在职人员个人支付比例50%，统筹基金支付比例50%；退休人员个人支付比例40%,统筹基金支付比例60%。

（4）参保人员使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务诊疗项目目录中的乙类项目的，个人先支付百分之十，余额按照上述规定执行。

3、封顶线：普通门诊统筹年度最高基金支付限额为在职人员3500元，退休人员4000元。支付限额在一个自然年度内有效，不滚存、不累计，不能转让他人使用。

三、异地就医

1、异地安置、常驻异地、异地长期居住人员，可在备案城市定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用按照我市门诊统筹待遇标准执行；参保人员因其他情形在异地定点医疗机构门诊就医的，无需备案，发生的普通门诊医疗费用个人先支付10%，余额按照我市门诊统筹待遇标准执行。

2、参保人员可凭本人医保电子凭证或社会保障卡在就医地已开通异地门诊直接结算的定点医疗机构就医，具体名单可以通过国家医保服务平台APP或网站查询。

3、按照国家、省有关规定，异地就医普通门诊医疗费用直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。