【新洲区】新洲区“多管齐下”强监管 持续深入开展打击诈骗医保基金专项行动

今年以来，新洲区医保局坚持准确识别，精准出击，开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月系列活动，联合区公安局、区卫健局持续深入开展打击“三假”等诈骗医保基金专项行动，努力营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会氛围。截至目前，共督导检查定点医疗机构（含分院）46家、定点零售药店261家，下达限期整改通知书8份，约谈3家医疗机构负责人，对7家定点药店给予暂停拨付医保费用2个月处理，自查阶段查处违规金额177万余元。

强化行政监管。召开全区打击欺诈医保基金部署会及工作推进会，成立以党组书记、局长为组长，党组成员、副局长为副组长的工作专班，明确检查内容、时间安排和工作要求。成立新洲区医疗保障基金核查中心，已在年初完成了人员及设备的配套工作。多次组织全区医保系统、定点医药机构开展医保基金监管政策及业务培训。充分运用日常行政检查、重点检查、举报奖励、社会监督等多种手段，加强医保基金监管，建立全方位、一体化的基金监管长效机制。协调公安、卫健部门开展联合检查、联合惩戒，逐步形成一案多查、一案多处的工作机制，形成医保基金监管合力。

强化协议管理。与定点医药机构签订服务协议并进行协议管理，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的根本管理措施，区医保局严格按照文件要求落实“两定”机构准入程序，自接收申请定点材料起，在90个工作日内完成专业评估，做到公开公平公正。已完成辖区内776家定点医药机构2022年版定点医药机构协议签署工作，并严格按照协议管理内容及经办规程管理“两定”机构。

强化信用监管。充分结合日常检查数据，借助“互联网+监管”平台、“双随机、一公开”信息平台，采集整理医保数据、定点医药机构数据，进行分析比对，把失信行为和守信情况纳入到信用等级评价。主动与区信用办对接工作，引导定点医药机构向社会作出公开承诺，在“信用中国（湖北武汉）信用信息综合服务平台”已录入定点医药机构主动承诺型承诺书220份。

强化社会监管。一是以宣促防，积极开展宣传活动，发放医保基金监管宣传折页3万份、《致广大居民群众的一封信》5万份、宣传横幅50条、发放印有基金宣传口号的纪念品2000余份，制作播出宣传片1部，电视新闻3条，努力营造打击诈骗医保基金浓厚氛围。二是以自查促整改，督促全区916家定点医疗机构展开自查，自查发现问题的定点医药机构173家（其中定点医疗机构89家、定点药店84家），自查覆盖率100%，发现问题查处率100%。三是以购买第三方服务强监管，按照抽查复查比例不低于辖区内定点医疗机构的5%，定点零售药店不低于10%，对6家定点医院、2家定点诊所、27家村卫生室、27家定点药店开展区级抽查复查工作，目前此项工作正在有序推进中。

强化智能监管。应用医疗保障智能监管系统，将医保用药、收费项目及标准、诊疗等规则纳入智能审核系统，并接入到定点医疗机构系统，实时监督、分析医生处方行为，对可能违规的医生端发出弹窗提醒，引导规范诊疗。对违规行为实行事前拦截警示、事中临床审核、事后指标分析，有效提升医保基金监管能力，切实维护基金安全。